Nossa luta contra o coronavírus é pior do que uma doença?

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Rotineiramente diferenciamos dois tipos de ação militar: o inevitável massacre e danos colaterais de hostilidades difusas e a precisão de um “ataque cirúrgico”, metodicamente direcionado às fontes de nosso perigo particular. Este último, quando bem executado, minimiza recursos e conseqüências não intencionais.

Enquanto combatemos a pandemia de coronavírus, e os chefes de estado declaram que estamos “em guerra” com esse contágio, a mesma dicotomia se aplica. Pode ser uma guerra aberta, com todas as consequências que anuncia, ou pode ser algo mais cirúrgico. Os Estados Unidos e grande parte do mundo até agora adotaram o primeiro. Escrevo agora com um senso de urgência para garantir que consideremos a abordagem cirúrgica, enquanto ainda há tempo.

Os surtos tendem a ser isolados quando os patógenos se movem através da água ou dos alimentos e têm maior alcance quando viajam por vetores difundidos como pulgas, mosquitos ou o próprio ar. Como a pandemia de coronavírus, a infame pandemia de gripe de 1918 foi causada por partículas virais transmitidas por tosse e espirros. As pandemias ocorrem quando uma população inteira é vulnerável – ou seja, não é imune – a um determinado patógeno capaz de se espalhar com eficiência.

A imunidade ocorre quando nosso sistema imunológico desenvolve anticorpos contra um germe, naturalmente ou como resultado de uma vacina, e é totalmente preparado caso a exposição se repita. A resposta do sistema imunológico é tão robusta que o germe invasor é erradicado antes que a doença sintomática possa se desenvolver.

É importante ressaltar que essa resposta imune robusta também impede a transmissão. Se um germe não conseguir segurar seu corpo, ele não servirá mais como vetor para enviá-lo para o próximo hospedeiro em potencial. Isso é verdade mesmo que a próxima pessoa ainda não esteja imune. Quando um número suficiente de nós representa esses “becos sem saída” para a transmissão viral, a propagação pela população é embotada e, por fim, terminada. Isso é chamado imunidade de rebanho.

O que sabemos até agora sobre o coronavírus faz com que seja um caso único para a aplicação potencial de uma abordagem de “imunidade de rebanho”, uma estratégia vista como um efeito colateral desejável na Holanda e brevemente considerada no Reino Unido .

Os dados da Coréia do Sul , onde o rastreamento do coronavírus foi de longe o melhor até o momento, indicam que até 99% dos casos ativos na população em geral são “leves” e não requerem tratamento médico específico. A pequena porcentagem de casos que exigem esses serviços está altamente concentrada entre as pessoas com 60 anos ou mais, e ainda mais com as pessoas mais velhas. Outros fatores são iguais: aqueles com mais de 70 anos apresentam três vezes mais risco de mortalidade do que os com 60 a 69 anos e aqueles com mais de 80 anos têm quase o dobro do risco de mortalidade dos 70 a 79 anos.

Essas conclusões são corroboradas pelos dados de Wuhan, China, que mostram uma taxa de mortalidade mais alta, mas uma distribuição quase idêntica. A maior taxa de mortalidade na China pode ser real, mas talvez seja o resultado de testes menos difundidos. A Coréia do Sul prontamente, e de maneira exclusiva, começou a testar a população aparentemente saudável em geral, descobrindo os casos leves e assintomáticos de Covid-19 que outros países estão ignorando. A experiência do navio de cruzeiro Diamond Princess , que abriga uma população contida e mais velha, prova o ponto. A taxa de mortalidade entre a população insular e uniformemente exposta é de aproximadamente 1%.

Até o momento, temos menos de 200 mortes por coronavírus nos Estados Unidos – um pequeno conjunto de dados para tirar grandes conclusões. Ainda assim, está totalmente alinhado com os dados de outros países. As mortes foram principalmente agrupadas entre os idosos, aqueles com doenças crônicas significativas, como diabetes e doenças cardíacas, e os de ambos os grupos.

Isso não se aplica a flagelos infecciosos como a gripe. A gripe atinge os idosos e os doentes crônicos também, mas também mata crianças . Tentar criar imunidade de rebanho entre aqueles com maior probabilidade de se recuperar de uma infecção e também isolar jovens e idosos é assustador, para dizer o mínimo. Como permitir que a exposição e a imunidade se desenvolvam nos pais, sem expor seus filhos pequenos?

O agrupamento de complicações e mortes de Covid-19 entre idosos e doentes crônicos, mas não crianças (houve apenas mortes muito raras em crianças ), sugere que podemos alcançar os objetivos cruciais do distanciamento social – salvar vidas e não sobrecarregar nossos sistema médico – protegendo preferencialmente os medicamente frágeis e maiores de 60 anos e, em particular, maiores de 70 e 80 anos de exposição.

Por que isso importa?

Estou profundamente preocupado que as conseqüências sociais, econômicas e de saúde pública desse colapso quase total da vida normal – escolas e empresas fechadas, reuniões proibidas – sejam duradouras e calamitosas, possivelmente mais graves do que o número direto do vírus. O mercado de ações voltará no tempo, mas muitas empresas nunca o farão. O desemprego, o empobrecimento e o desespero que provavelmente resultarão serão flagelos de saúde pública de primeira ordem.

Pior, temo que nossos esforços façam pouco para conter o vírus, porque temos um sistema de saúde pública com recursos limitados, fragmentados e com subfinanciamento permanente. Distribuir esses recursos limitados de maneira tão ampla, superficial e ao acaso é uma fórmula para o fracasso. Você tem certeza das melhores maneiras de proteger seus entes queridos mais vulneráveis? Com que facilidade você pode fazer o teste?

Já falhamos em responder de maneira tão decisiva quanto a China ou a Coréia do Sul, e não temos meios para responder como Cingapura. Estamos seguindo o rastro da Itália , correndo o risco de ver nosso sistema médico sobrecarregado duas vezes: primeiro quando as pessoas correm para fazer o teste do coronavírus e, novamente, quando os mais vulneráveis ​​sucumbem a infecções graves e necessitam de leitos hospitalares.

Sim, em cada vez mais lugares, estamos limitando as reuniões de maneira uniforme, uma tática que chamo de “interdição horizontal” – quando as políticas de contenção são aplicadas a toda a população sem considerar o risco de infecção grave.

Mas, como a força de trabalho é demitida em massa (nossa família já tem um filho adulto em casa por esse motivo) e as faculdades fecham (temos mais dois jovens adultos por esse motivo), jovens de status infeccioso indeterminado estão sendo enviados casa para se reunir com suas famílias em todo o país. E como nos faltam testes generalizados, eles podem estar portando o vírus e transmitindo-o aos pais com 50 e poucos anos e avós com 70 ou 80 anos. Se existem diretrizes claras para o comportamento nas famílias – o que eu chamo de “interdição vertical” – eu não as vi.

Esse é o dano colateral dessa forma difusa de guerra, destinada a “achatar” a curva epidêmica em geral, em vez de proteger preferencialmente os especialmente vulneráveis. Acredito que podemos estar lutando ineficazmente contra o contágio, mesmo quando estamos causando um colapso econômico.

Existe outra responsabilidade muito negligenciada nessa abordagem. Se conseguirmos retardar a disseminação do coronavírus de torrent para gotejamento, então quando termina a interrupção em toda a sociedade ? Quando é seguro que crianças saudáveis ​​e professores mais novos retornem à escola, muito menos professores mais velhos e professores com doenças crônicas? Quando é seguro para a força de trabalho repovoar o local de trabalho, uma vez que alguns estão no grupo de risco por infecção grave?

Quando seria seguro visitar entes queridos em lares ou hospitais? Quando mais uma vez os avós podem buscar os netos?

Existem muitas respostas possíveis, mas a mais provável é: simplesmente não sabemos. Poderíamos esperar até que haja um tratamento eficaz, uma taxa de vacina ou transmissão caia para níveis indetectáveis. Mas e se esses forem daqui a um ano ou mais? Depois, sofremos toda a extensão de perturbação social que o vírus pode causar por todos esses meses. Os custos, não apenas em dinheiro, são surpreendentes de se considerar.

Então, qual é a alternativa? Bem, poderíamos concentrar nossos recursos em testar e proteger, de todas as formas possíveis, todas as pessoas indicadas pelos dados são especialmente vulneráveis ​​a infecções graves: idosos, pessoas com doenças crônicas e imunologicamente comprometidos. Aqueles com resultados positivos podem ser os primeiros a receber os primeiros antivirais aprovados. A maioria, com resultados negativos, pode se beneficiar de todos os recursos que temos para protegê-los da exposição.

Certamente, embora a mortalidade seja altamente concentrada em alguns grupos, ela não para por aí. Existem histórias pungentes e comoventes de infecção grave e morte por Covid-19 em pessoas mais jovens por razões que não sabemos. Se descobríssemos com o tempo que as pessoas mais jovens também eram especialmente vulneráveis ​​ao vírus, poderíamos expandir a categoria de risco e estender a proteção a elas.

Já identificamos muitos dos especialmente vulneráveis. Uma lista detalhada de critérios poderia ser gerada pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, atualizada diariamente e divulgada amplamente aos profissionais de saúde e ao público. A população em risco já está sujeita às proteções de nossas políticas atuais: distanciamento social, atendimento médico para febre ou tosse. Mas existem vários problemas importantes em incluir os especialmente vulneráveis ​​nas políticas agora aplicadas a todos.

Primeiro, o sistema médico está sendo sobrecarregado por aqueles do grupo de baixo risco que buscam seus recursos, limitando sua capacidade de direcioná-los àqueles com maior necessidade. Segundo, os profissionais de saúde estão sobrecarregados não apenas com as demandas de trabalho, mas também com as demandas da família, à medida que escolas, faculdades e empresas são fechadas. Terceiro, enviar todos para casa para se amontoar aumenta a mistura entre gerações que expõe os mais vulneráveis.

Como o vírus já está circulando amplamente nos Estados Unidos, com muitos casos passando despercebidos, é como enviar inúmeras correspondências acesas em pequenos pedaços de madeira. No momento, é mais difícil, e não mais fácil, manter os especialmente vulneráveis ​​isolados de todos os outros – incluindo membros de suas próprias famílias – que podem ter sido expostos ao vírus.

Se focássemos nos especialmente vulneráveis, haveria recursos para mantê-los em casa, fornecer-lhes os serviços e testes de coronavírus necessários e direcionar nosso sistema médico para os cuidados precoces. Eu preferiria testes proativos, em vez de reativos, neste grupo, e o uso precoce dos medicamentos antivirais mais promissores. Isso não pode ser feito de acordo com as políticas atuais, pois espalhamos nossos relativamente poucos kits de teste por toda a população, tornando-os ainda mais ansiosos porque a sociedade fechou.

Esse foco em uma parcela muito menor da população permitiria que a maioria da sociedade voltasse à vida como de costume e talvez evitasse o colapso de vastos segmentos da economia. Crianças saudáveis ​​podem voltar à escola e adultos saudáveis ​​voltam ao trabalho. Teatros e restaurantes podem reabrir, embora possamos ser sábios para evitar grandes reuniões sociais como eventos esportivos e shows em estádios.

Enquanto estivéssemos protegendo os verdadeiramente vulneráveis, uma sensação de calma poderia ser restaurada à sociedade. Tão importante quanto a sociedade como um todo poderia desenvolver imunidade natural ao vírus. A grande maioria das pessoas desenvolveria infecções leves por coronavírus, enquanto os recursos médicos poderiam se concentrar naqueles que estavam gravemente doentes. Uma vez que a população em geral fosse exposta e, se infectada, se recuperasse e ganhasse imunidade natural, o risco para os mais vulneráveis ​​cairia dramaticamente.

Um pivô no momento de tentar proteger todas as pessoas e se concentrar nos mais vulneráveis ​​permanece totalmente plausível. A cada dia que passa, no entanto, torna-se mais difícil. O caminho que estamos seguindo pode muito bem levar a contágio viral não contido e danos colaterais monumentais à nossa sociedade e economia. Uma abordagem mais cirúrgica é o que precisamos.

O Dr. Katz é presidente da True Health Initiative e diretor fundador do Yale-Griffin Prevention Research Center.

Por New York Times

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